宫腔镜检查给子宫一面镜子

　　宫腔镜系一种纤维光源内镜，是一项用于诊断、治疗和随访宫内病变实用有效的先进检查技术。宫腔镜检查在不孕症的诊断中也起到重要作用，通过它可以了解是否为宫腔病变引起不孕。

　　宫腔镜不仅能确定宫腔病变的部位、大小、外观和范围，而且能对病变表面的组织结构进行比较细致的观察，还可作病变部位活组织检查，以及在宫腔镜直视下和引导下进行某些宫腔内手术操作。对较难取的宫内节育器及子宫内膜粘连等病症，也有较突出的临床实用价值。

　　(一)宫腔镜检查的适应证、禁忌证和并发症

　　1、适应证　①妇女各年龄期子宫不规则出血;②内诊不能确诊的子宫肌瘤者;③不孕症检查，两侧输卵管通畅，没有子宫发育不全或明显的内分泌功能异常，疑有子宫腔内病变，子宫输卵管碘油造影显示子宫腔边缘缺、变形或占位性病变者，除外染色体异常;④宫内节育器的异常情况;⑤疑有子宫内膜病变;　⑥创伤性子宫内膜粘连;⑦子宫畸形;⑧胎盘组织残留者;⑨阴道及子宫颈恶性肿瘤;⑩用于计划生育。

　　2、禁忌证　①体温达到或超过37.5℃时，暂停检查;②盆腔感染;③大量子宫出血;④妊娠期;⑤近期有子宫穿孔史者;⑥宫颈过度狭窄者;⑦宫颈浸润癌;⑧严重心肺血管病或血液病。

　　3、并发症　①子宫穿孔或大出血，常发生于插入宫腔镜过于粗暴，进入方向错误或过深，尤其是分离宫腔粘连，电凝或激光治疗时;②宫颈撕裂;③感染;④过敏反应(因膨宫介质引起过敏);⑤CO2气体溢入血管，多发生在注入过速(每分钟进气超过100ml)，致压力过大，或有结核、癌瘤、子宫发育不良者，最近有宫腔手术史或输卵管闭塞者容易发生。

　　(二)宫腔镜检查的操作步骤

　　1、排除被检查者有禁忌证，选择月经净后3d到排卵前期作最为合适，术前应行阴道冲洗或擦洗。

　　2、患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈，常规铺无菌巾。为诊断一般采用局麻，在两侧宫颈穹窿各注1%普鲁卡因10ml，作阻滞麻醉;作治疗采用全麻或硬膜外麻醉。宫颈钳夹持宫颈前唇后，探查宫腔大小，扩宫到黑格7号，若用CO2气体作膨宫介质，要放置宫颈吸引杯。

　　3、放置宫腔镜前，先注入少许膨宫液如5%葡萄液，小心缓慢置入宫腔镜，此时病人取头低臀高位，以减少膨宫液外流。按不同介质所需的压力及速度注入膨宫液，使宫腔充盈，视野明亮。可转动镜体，并按顺序作全面观察。先检查宫底和输卵管开口，再查宫腔前后、左右、侧壁，最后检查宫颈管。术中仔细观察宫腔内有无粗糙不平、溃疡、肿物突起、血管充盈或出血点。可疑处取活组织送病理检查。需要治疗者，术前宫颈管置海藻棒，行宫腔电切镜切除子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫纵隔(完全性或不完全性)，以及分离宫腔粘连等。

　　(三)宫腔镜检查的图像

　　1、正常宫腔镜检查图像

　　正常宫颈管呈筒状腔，色黄白或浅粉，有的粘膜皱壁纵行呈嵴沟状，但多数光滑。增殖期子宫内膜呈棕黄色或粉红色，外观平整，有少许血管及点状腺体开口，容易见到双输卵管开口，宫底可见小嵴。分泌期子宫内膜明显增厚，间质水肿状，在液体介质中可见到蛾状或条状的网膜漂浮，内膜表层不平整，呈起伏状，出现多数皱襞，宫腔呈粉红或褐色。绝经后子宫内膜薄光滑，淡黄色，宫腔缩小，容易见到双输卵管开口。萎缩性子宫内膜常有小的点片状瘀斑，而无出血，有时瘀斑周围有细小的或较粗的血管网。

　　2、异常宫腔镜检查图像

　　(1)子宫内膜息肉：多发生于宫底部，孤立性者多，多发性者少。前者多发生于两输卵管开口周围，息肉呈白色或脂肪色，体软，呈舌状或圆锥状，表面光滑闪光，血管纤细，随膨宫液摆。

　　(2)子宫粘膜下肌瘤：镜下可见半球状隆起，基底部较宽或有蒂，表面汪粉红色或苍白，不随膨宫液冲洗而摆动。小型肌瘤可见全貌，表面光滑圆形，质硬，内膜薄，可见行走整齐而扩张的血管，有时表面有散在糜烂面。大型肌瘤可致宫腔狭窄或变形而呈月牙形裂隙。

　　(3)子宫内膜腺癌：子宫内膜腺癌在宫腔镜下分为内生性弥漫型和外生性局限型两种。内生性弥漫型内膜癌在镜下多数病灶隆起不明显，界限不清，如病灶四周内膜萎缩平坦，则病灶相对突出，高低不平，血管怒张，迂曲，出血，坏死及溃疡等;外生性局限型内膜癌，在镜外病灶隆起，界限清楚，顶部粗硬，呈灰黄或灰赤色，缝间可血管怒张，走行不规则，越近边缘越明显，常分为息肉型、结节型、乳嘴型及溃疡型四种。

　　(4)子宫颈管癌：宫颈阴道部表面无糜烂，但颈管表面凹凸不平，白色不透明，呈细的蛇形或明显怒张状态。

　　(5)子宫内粘连(又称Asherman综合征)：发生在宫腔内手术操作的基础上，粘连严重者，镜下可见宫腔被分成多个腔隙，粘连带粗细不匀。

　　(6)子宫中隔：从子宫底部突出一板状间隔，表面粘连很广，且薄厚不均匀，并可见排列稀疏的腺体开口。

　　(四)宫腔镜类型

　　1、全景式宫腔镜　这种宫腔镜应用广泛，先用膨宫介质扩张宫腔，然后通过一个望远镜接冷光源进行观察，可获得满意的全景视野。镜长一般为35cm，直径4-6cm，外套管直径为7-8cm。外套管上附带有两个通道，一为操作孔，另一为连接膨宫介质通道。

　　2、接触式宫腔镜　直径为4-6mm，光源为自然光，经聚光装置射入，操作简单，不需扩张宫颈及膨宫介质，将接物镜直接与组织接触时可见清晰的图像，用于诊断宫腔疾患。但容易遗漏病变，不能进行手术操作。

　　3、显微宫腔镜　1980年Hamau创造了显微宫腔镜，在接触式子宫镜的基础上安装了一组放大镜片，可在各种放大倍数下观察颈管和宫腔的表层细胞，具有显微镜作用。当放大20倍旱，可以观察宫颈、颈管内膜和子宫内膜的血管与腺体。活体染色并放大60倍时，可以检查腺体结构和细胞排列。放大150倍时可检查上皮细胞层内核质改变。

　　4、纤维宫腔镜　为诊断用的直径是3。5mm，为手术操作用的直径是4。9mm，长度540mm。操作时能弯曲，不需扩张宫颈管，易于看清整个宫腔，并能正确及满意取活检，但价格昂贵。

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