腹腔镜下子宫肌瘤手术全过程

　　子宫肌瘤是育龄期妇女最为常见的一种良性肿瘤，据统计：35岁以上妇女约有20%的子宫内有肌瘤。妇科专家提醒：如发现月经量多、月经期延长需要及时到专科医院做相关检查及治疗。

　　子宫肌瘤是女性生殖系统常见病、多发病，可引起月经量过多、异常子宫出血等不适及不孕，患者自行触及下腹部包块时更可引起恐慌。随着女性婚育年龄的推迟，未育女性罹患子宫肌瘤的患者逐渐增多;女性对生殖内分泌健康状态的日益重视，更多的妇女希望保留子宫的完整性，要求行子宫肌瘤剥除术。由于腹腔镜下子宫肌瘤剥除术出血多、瘤腔缝合困难，故将其归为腹腔镜Ⅳ类手术。随着腹腔镜手术的普及和操作技巧的普遍提高，受腹腔镜手术微创优势的吸引，越来越多的妇科内镜学家尝试腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术，使该术式逐步发展成熟。

　　1、腹腔镜子宫肌瘤剥除术的适应证

　　在掌握熟练的腹腔镜手术技巧和镜下缝合技术的前提下，子宫肌瘤腹腔镜下切除术是可行的，但是应该强调适应症的选择。下列情况可考虑行腹腔镜子宫肌瘤剥除术：

　　(1 )术者应该掌握娴熟的腹腔镜下缝合技巧;

　　(2 )单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10 cm，带蒂肌瘤最为适宜;

　　(3 )单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径≥4 cm，最大直径≤10 cm;

　　(4)多发肌瘤者肌瘤数目≤10 个;

　　(5)术前已经除外肌瘤恶变之可能。

　　2、腹腔镜子宫肌瘤剥除术的禁忌证

　　(1 )子宫有恶性肿瘤之征兆;

　　(2 )妊娠子宫。妊娠期子宫盆腔充血，术中出血多;妊娠期血液处于高凝状态，术后易形成血栓及栓塞;

　　(3 )直径<3 cm的子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏;

　　(4 )多发性子宫肌瘤，肌瘤数目超过10 个时;

　　(5)瘤体过大，影响手术野暴露，一般认为瘤体超过12 cm不宜施术;

　　(6)肿瘤生长部位特殊，手术困难，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处。其中(5)～(6)为相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可使用GnRH-a治疗三个月，使肿瘤体积缩小，利于手术实施。

　　3、腹腔镜子宫肌瘤剥除术的手术方式

　　腹腔镜子宫肌瘤剥除术手术步骤可分为：

　　(1 )切开肌瘤伪包膜;

　　(2 )剥除瘤核;

　　(3 )缝合瘤腔;

　　(4)取出瘤体这4个步骤可在腹腔镜下完成，部分步骤也可于下腹部作切口按传统开腹手术方法完成，(1)～(4)全部在腹腔镜下完成者称为腹腔镜肌瘤剥除(Laparoscopic Myom-ectomy，LM)，如果腹腔镜仅完成一或两步，而其余步骤经腹完成，则为腹腔镜辅助经腹肌瘤剥除术(Laparoscopic Assistant Myomectomy，LAM )，二者各有优缺点。LM 腹部仅可见TRO-CAR 穿刺孔，损伤小，美观;但是无法触摸宫体，可能遗漏隐藏的小肌瘤;取出瘤体需使用特殊设备;缝合瘤腔困难。LAM 需在下腹部做一长5 ～8 cm的切口，部分手术步骤可将子宫提出腹壁进行，如同常规子宫肌瘤剔除术，可用手触摸宫体，寻找隐藏的小肌瘤;取出瘤体不需使用特殊设备，方便、快捷;常规方法止血及缝合瘤腔。在腹腔镜辅助下，可更好地探察盆腹腔，分离粘连，在剥离大的子宫肌瘤时不必做很大的切口，缩短腹腔暴露时间，降低手术难度，减少创伤。此术式适用于肌瘤体积过大、数量过多及任何情况下均对术者手术难度较大的患者。应根据患者及术者的实际情况，选择合适的术式。

　　4、复杂子宫肌瘤腹腔镜下剥除术手术难度评分系统选择恰当的术式是外科手术成功的关键。子宫肌瘤腹腔镜下剥除术手术难度较大，镜下操作仍然有不如人意之处，因此如果一味追求镜下手术，则可能使术中出血过多，或手术时间过长，或子宫修复不良，或治疗效果不佳。因此，术中有必要对手术难度做适时评估，如果难度较大，可果断采用耻骨联合上小切口辅助手术，即腹腔镜辅助经腹肌瘤剥除术(LAM )，可有效避免上述不良状况的发生，最大限度地减少手术创伤。为此我们总结了“复杂子宫肌瘤腹腔镜下剥除术手术难度评分系统”，1～8项分值总和为手术难度指数(Diffic-ulty Degree index，DDI)。

　　结论：DDI<15，难度较低，腹腔镜下肌瘤剔除术一般可以成功;15≤DDI<18，难度中等，腹腔镜下肌瘤剔除术多数情况下可以成功;DDI ≥18，难度较高，腹腔镜下肌瘤剔除术极为困难，多数情况下需辅以下腹部小切口以完成手术。本系统是以经验为基础的，需要进一步完善。

　　5、减少术中出血的方法手术中减少出血和止血尤为重要，因为出血不仅会加重患者创伤，更会使手术野暴露不清，影响电凝效果，增加手术难度、延长手术时间。术中出血主要源于肌瘤包膜和基底部，手术时应该注意这些部位出血的预防性处理，防患于未然：

　　(1 )切开子宫肌壁时应分清解剖层次，镜下仔细辨认血管位置，遇到血管时应先凝后切;

　　(2 )肌瘤包膜全层切开后，可于出血部位用双极电凝做局部全层凝固止血;

　　(3 )肌瘤即将娩出瘤腔之际，正是引起难以控制的瘤腔内出血之时，不可急于求成，此时应仔细辨认肌瘤基底，基底部常常是肌瘤主要血液供应的必经之路，宜先使用双极电凝凝固止血，之后将其切断，血管应紧贴瘤体凝固、分离包膜，循序渐进，事半功倍。若行大面积的钝性分离，难以控制的出血将会使手术陷入窘境;

　　(4 )包膜内注射催产素盐水混合液，既可水压分离，又可促进子宫平滑肌的收缩，减少术中出血，也有报道使用血管加压素[3]者。催产素较少影响血压，相对安全，其组织分离及减少出血的功效已经足以满足手术需要;

　　(5 )缝合是有效的止血措施，应按粘膜肌层、肌层、浆膜肌层逐层缝合创面。

　　(6 )术中电凝面积不可过大，以免影响创面愈合。

　　6、腹腔镜子宫肌瘤剥除术对生育能力的影响育龄妇女罹患子宫肌瘤者多有不孕或流产史，传统子宫肌瘤剔除后可明显改善生育功能，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后是否也可改善生育功能呢?结论是肯定的，且无不良产科结局。凝面积不可过大，以免影响创面愈合。

　　女性预防子宫肌瘤应做到以下几点：

　　1、保持乐观心态：心情愉快是非常重要的事情，每个人都不可能一帆风顺，压力与不顺处处存在，所以必须摆正心态，以乐观的心情面对人生。

　　2、避免人流：女性人流次数多会导致此妇科肿瘤的发生，因此夫妻双方应积极采取避孕措施，尽量避免或减少人流次数。

　　子宫肌瘤的预防要从饮食入手。高脂肪食物促进了某些激素的生成和释放，故肥胖妇女子宫肌瘤的发生率明显升高。因此培养良好的饮食习惯，对子宫肌瘤有一定的抑制作用。常吃富有营养的干果类食物，如花生、芝麻、瓜子等;多吃五谷杂粮如玉米、豆类等;饮食定时定量，不能暴饮暴食;坚持低脂肪饮食，多吃瘦肉、鸡蛋、绿色蔬菜、水果等;忌食辛辣、酒类、冰冻等食品。

　　3、定期复查：如果发现肌瘤，一般应3—6个月复查一次，如肌瘤增大较明显，出血严重，则应进行手术治疗。

　　4、调节饮食：女性朋友应该多吃含蛋白质、维生素的食物。如果月经量过多，要多吃富含铁质的食物，以防缺铁性贫血。

　　温馨提示：个人体质不同发生疾病的程度及症状不一，须遵循主治医师指导治疗最佳。如有其它疑问可与我院专家在线免费咨询与指导，或可拨打免费咨询专家热线：0319-2136999咨询。或者免费QQ在线咨询：392570266。祝您健康快乐!